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太阳城申博公司最高洗码:糖尿病患者更易被这种病毒入侵!每个医生都该注意!

2019-10-09 00:35:47医学界
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核心提示:  糖尿病合并肝脓肿,这种病例你见过吗?


  一个体重下降怀疑糖尿病的患者伴有发热,收治入院,结果发现是肝脓肿的患者,而患者感染的细菌却值得深思,似乎更青睐于糖尿病的患者,拿出来与大家分享一下!

  病史回顾

  患者,男,54岁,以“全身乏力伴体重下降半月”为主诉入院。患者近半月无明显诱因下出现全身乏力不适,时有头晕伴纳差,体重逐渐下降,近半月患者体重下降约4kg,上腹部疼痛明显,持续存在,时有寒战,一直未予重视,为求进一步就诊,来我院就诊,门诊拟“体重下降原因待查”收住我科。病程中,体温未监测,偶有头晕,无头痛无视物模糊,无咳嗽咳痰,无心悸、胸闷、胸痛,无手足麻木,大便稍稀,次数减少,饮食、睡眼可,小便正常。

  ▎既往史

  高血压病史5年,最高血压150/90mmHg,现应用氨氯地平贝那普利降压治疗,有脑梗死病史,现服用氯吡格雷。否认“冠心病”病史;否认“肝炎、结核”病史,有“阿司匹林肠溶片”过敏史,否认食物过敏史;胆囊结石手术史10余年,否认输血史;父亲有肝病史,已故。

  ▎体格检查

  T38.5℃ P 95次/分 R 18次/分 BP 114/74mmHg神志清楚,精神尚可,营养中等,发育正常,体型中等,步入病房,步态正常,自主体位,查体合作,对答切题,全身皮肤粘膜无黄染,无点察斑,浅表淋巴结未触及肿大。颈软,气管居中,颈静脉无怒张,甲状腺未触及肿大;双肺呼吸音清,未闻及干湿性哪音,心率95次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软,上腹部压痛阳性,无反跳痛,肝、脾助下未及,肝区无叩痛,听诊肠鸣音4次/分。双下肢未见明显浮肿,双足背动脉搏动可。辅助检查:入我科随机末梢手指血糖10.8mmol/L。

  ▎入院后的辅助检查

  血常规+C反应蛋白(2019-08-15):白细胞12.87*109/L↑,中性粒细胞10.84*109/L↑,中性粒细胞百分比84.1%↑,红细胞3.29*1012/L↑,血红蛋白91g/L↑,血小板367*109/L↑。C反应蛋白>200mg/L。

  尿常规(2019-08-15):蛋白质1+,葡萄糖±,胆红素1+

  粪便常规及隐血(2019-08-15):潜血1+

  生化组合(2019-08-16):谷丙转氨酶 72IU/L↑,碱性磷酸酶671IU/L↑,γ谷氨酰转肽酶 570IU/L↑,白蛋白26g/L↑,余项目未见明显异常。

  糖化血红蛋白(2019-08-16):7.3%↑

  患者的甲状腺功能、肿瘤标记物以及免疫过筛均未见明显异常。

  肝胆胰脾彩超(2019-08-16):肝内不均质回声(肝脓肿可能)

  泌尿系彩超示(2019-08-16)示:左肾结石、右肾结晶、前列腺正常大小。

  心电图(2019-08-16):窦性心律,心率79次/分。

  颅脑+胸部CT(2019-08-16):左侧侧脑室旁前角旁腔隙性脑梗死,右中下肺及左下肺炎症。两侧胸膜增厚;扫及肝内低密度灶,建议进一步检查。

  上腹部CT示(2019-08-16)示:肝内多发低密度影。

  分  析

  ? 本例患者是因为体重下降收治我科的,入院后时的指尖随机血糖为10.8mmol/L,无口渴多饮多尿的症状,第二日静脉空腹血糖并无异常,并且,此时患者处在炎症的急性期,虽然糖化血红蛋白存在异常,但无法作为糖尿病的诊断标准,此时患者依然无法诊断为糖尿病,因此入院后仅给予患者血糖的监测,并没有做出糖尿病的诊断。

  ? 很明显,患者是存在感染的,发热伴有寒战,体重下降明显,入院当日血象升高明显,C反应蛋白升高明显,暂予患者抗生素补液支持治疗,在应用抗生素的情况下,即便给予退热剂体温也仍在38℃以上,在完善的物理检查中,我们找到了感染灶,在上述检查结果回报以后,我们请介入科进行相关的会诊,建议继续抗感染治疗,行B超引导下穿刺引流。

  ? 我们遵循介入科意见,进行了B超引导下肝脓肿穿刺引流,引出大量脓液,首次抽出脓液大约400mL,患者在行穿刺引流术后未再发热,之后每日进行冲洗治疗,看起来,这个病例并没有那么复杂,然而,当我们看到脓液细菌培养的结果却有些讶异,本例患者脓液细菌培养的结果为肺炎克雷伯杆菌,这个罪魁祸首似乎在教科书上的呼吸章节让人印象深刻,这会怎么会跑到了肝脏上呢?

  肺炎克雷伯菌是一种著名的医院获得性感染的致病菌,大多数社区获得性肺炎K感染可导致肺炎或尿路感染,然而,在过去的二十年中,一种引起肝脓肿的独特的侵袭性综合征在亚洲有越来越多的报道,这种综合征为何在亚洲多发目前还尚不清楚,但是近年来蔓延全球的趋势。这种综合征除了引起肝脓肿之外,还可能出现眼内炎、脑膜炎、坏死性筋膜炎以及其他疾病,中国报道较少,值得注意的是糖尿病却是这种肝脓肿综合征的一个危险因素,在过去的20年里,5%的人死于这种肝脓肿综合征[1]。

  动物实验表明,肺炎克雷伯杆菌可以穿过肠道屏障引起肝脓肿[2],目前认为粪-口传播,胃肠道菌群易位以及环境暴露为可能的感染途径。肝脓肿的发生也可能因肺炎克雷伯杆菌经肠肝循环引起,事实上,在亚洲健康的成年人中,75%携带肺炎克雷伯杆菌,这可能是肝脓肿综合征在亚洲高发的原因。临床表现并无特异性,主要表现为发热、寒战以及右上腹的疼痛,非典型的症状还有腹泻,黄疸,厌食,恶心,呕吐等。

  ? 了解肝脓肿综合征的凶险性,头孢菌素仍然在抗肺炎克雷伯杆菌感染的治疗中占主导地位的,我们也确实给予患者应用了头孢菌素,事实上后来的药敏试验也证实了我们治疗的有效性。

  ? 本例患者在穿刺引流后症状明显好转,未再发热之后,应用抗生素治疗2周后,我们予患者复查的肝功能、血常规、粪便常规以及尿常规结果恢复了正常。值得注意的是,我们之后进行的血糖监测提示多次随机血糖大于11.1mmol/L,最高可达13mmol/L,因此我们予患者复查了空腹静脉血血糖、餐后2小时血糖,餐后2小时血糖大于11.1mmol/L,空腹血糖并不满足糖尿病的诊断标准,但是从患者炎症消退后监测的血糖结果来看,患者仍然考虑诊断为“2型糖尿病”。

  本例患者给予我的启示意义是糖尿病患者似乎本身就具有特殊性,事实上,多篇文献已经报道,这种肝脓肿综合征与2型糖尿病息息相关,看似简单的感染,当与糖尿病相遇,似乎就是那么的不一样!

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